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SoSi_Leseprobe 5_2016

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Gesundheit

Gesundheit Krankenkassen-Umfrage der Sozialen Sicherheit ergibt: Mehrkosten bei freier Krankenhauswahl spielen in der Praxis keine Rolle Von Rolf Winkel und Hans Nakielski Gesetzlich Versicherte haben die freie Krankenhauswahl, aber die möglichen finanziellen Folgen ihrer freien Entscheidung müssen sie gegebenenfalls tragen. So lässt sich die Gesetzeslage zusammenfassen. Die überhaupt möglichen Kosten halten sich dabei in sehr engen Grenzen. Dafür sorgt die Umstellung der Krankenhausvergütung auf Fallpauschalen. 1 Fraglich ist allerdings, ob die gesetzlichen Krankenkassen überhaupt von der Möglichkeit Gebrauch machen, ihren Versicherten ggf. entstehende Mehrkosten durch die eigene Wahl eines Krankenhauses in einem anderen Bundesland in Rechnung zu stellen. Das ist keine Rechts-, sondern eine Praxisfrage. Die Soziale Sicherheit hat dazu eine Umfrage bei den 14 größten gesetzlichen Krankenkassen, bei denen derzeit fast 60 % der gesetzlich Versicherten abgesichert sind, 2 vorgenommen. Hier wird das Ergebnis vorgestellt. Angeschrieben haben wir die Techniker Krankenkasse (TK), die Barmer GEK, die DAK Gesundheit, die IKK-Klassik, die Knappschaft, die Kaufmännische Krankenkasse (KKH) sowie acht AOKs 3 . Alle 14 angeschriebenen Kassen haben unsere Fragen beantwortet. Die Antworten im Wortlaut stehen auf der Internetseite der Sozialen Sicherheit. 4 Wir wollten dabei wissen, welche Rolle die Regelung von § 39 Abs. 2 SGB V in der Praxis spielt: Die Gesetzesformulierung lautet: »Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.« Dabei ging es nicht um den Sonderfall der Wahl einer Privatklinik, sondern nur um die Wahl von Kliniken, mit denen die gesetzlichen Krankenkassen Verträge abgeschlossen haben. 1. Inrechnungstellung möglicher Mehrkosten? Unsere ersten beiden Fragen lauteten: 1. Werden von Ihrer Krankenkasse von Versicherten Mehrkosten – außer Fahrtkosten – erhoben, wenn sie sich nicht für eines der vom einweisenden Arzt vorgeschlagenen Krankenhäuser, sondern für ein anderes gesetzlich Versicherten offen stehendes Krankenhaus entscheiden? 2. Falls ja: Welche Kosten sind dies? Können Sie beziffern, wie hoch die »Mehrkosten« sind, die Ihre Krankenkasse pro Jahr Ihren Versicherten auferlegt (ggf. 2014/2015)? 1 vgl. Rolf Winkel: (Freie) Krankenhauswahl und Fallpauschalen, S. 177 ff. in diesem Heft 2 Die befragten Kassen zählten zum Jahresanfang 2016 rund 41,7 Mio. Versicherte. Insgesamt sind derzeit in Deutschland 70,3 Mio. Menschen gesetzlich krankenversichert. 3 Es waren die AOK Baden-Württemberg, AOK Bayern, AOK Hessen, AOK Niedersachsen, AOK Nordost, AOK Nordwest, AOK Plus und AOK Rheinland/ Hamburg. 4 www.sozialesicherheit.de > Ausgabe 5/2016 Die Mehrkostenklausel in § 39 Abs. 2 bezieht sich nur auf die Klinikvergütung. Deshalb hatten wir bei der Frage nach den Mehrkosten mögliche höhere Fahrtkosten, die durch die Wahl eines weiter entfernten Krankenhauses entstehen können, ausdrücklich ausgeklammert. Die Fahrtkostenübernahme wird im SGB V an anderer Stelle (in § 60 SGB V) geregelt. § 60 Abs. 1 bestimmt, dass nur Fahrtkosten von der Krankenkasse übernommen werden, die »aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind«. Solche zwingenden Gründe dürften in der Regel nicht vorliegen, wenn sich zum Beispiel ein Versicherter aus Dortmund entscheidet, seine Hüftoperation in einer Hamburger statt in einer Dortmunder Klinik durchführen zu lassen. Auch die Gerichtsverfahren, die in der Vergangenheit – vor Einführung der Fallpauschalen – zu § 39 Abs. 2 SGB V geführt wurden, bezogen sich nur auf reine Krankenhaus- und nicht auf die Fahrtkosten. Unsere Frage 1 wurde von elf der 14 angeschriebenen Kassen klar verneint. So schrieb etwa die AOK Niedersachsen: «Nein. Die Krankenhauskosten eines behandelnden, im Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhauses werden übernommen. Privatkliniken bleiben jedoch ausgeschlossen.« Noch kürzer fasste sich die AOK Plus: «Den Versicherten werden grundsätzlich keine Mehrkosten auferlegt.« Am spartanischsten fiel die Antwort der KKH aus. Sie bestand aus einem einfachen »Nein«. Besonders schwer tat sich bei dieser Frage die Techniker Krankenkasse. Sie beantwortete die Frage mit einem »Zwar – Aber«: »Grundsätzlich nein. Eventuell könnte es im Einzelfall zu einer Kostenbeteiligung kommen, wenn der Kunde die Behandlung in einem anderen (teureren) Bundesland plant. Aufgrund der derzeit geringen Preisunterschiede ist dies aber unwahrscheinlich.« Auf Nachfrage erklärte die TK, dass entsprechende Fälle nicht bekannt seien und das SGB V durch die »Kann-Regelung« zu den Mehrkosten den Kassen ja einen Ermessensspielraum gebe. Da sei es rechtlich problematisch, sich auf eine generelle Nicht-Erhebung von Mehrkosten festzulegen. Ähnlich gewunden fiel die Antwort der AOK Nordost aus. Diese erläuterte zunächst ausführlich die (bekannte) 180 Soziale Sicherheit 5/2016

Gesundheit Rechtslage, ohne jedoch eine prinzipielle Festlegung zu treffen. Immerhin erklärte die Kasse: »Uns ist aber kein Fall bekannt, in denen von Versicherten der AOK Nordost derartige Mehrkosten gefordert wurden.« Ähnlich antwortete auch die Knappschaft, die ebenfalls eine prinzipielle Festlegung vermied, gleichwohl aber erklärte: »Fälle, in denen die Knappschaft in diesem Zusammenhang ihren Versicherten Mehrkosten für die allgemeine Krankenhausbehandlung in Rechnung gestellt hat, liegen bisher nicht vor.« Da keine der befragten Kassen einen Fall vermelden konnte, in dem Mehrkosten bei »falscher« Krankenhauswahl auferlegt wurden, erübrigte sich auch die Beantwortung unserer Frage 2 nach der Höhe dieser Mehrkosten. 2. Bedeutung der Landesbasisfallwerte? Mögliche Mehrkosten, die als Folge einer »abweichenden« Krankenhauswahl zustande kommen, können durch die leicht unterschiedlichen Landesbasisfallwerte (LBFW) verursacht werden. 5 Daher wollten wir wissen, ob die unterschiedlichen LBFW eine Rolle spielen, wenn ein Versicherter ein Krankenhaus in einem anderen Bundesland wählt. Unsere dritte Frage lautete: 3. Welche Rolle spielen die in den einzelnen Bundesländern zum Teil noch immer geringfügig unterschiedlichen Landesbasisfallwerte für Ihre Versicherten. Werden bei Wahl eines Krankenhauses in einem »teureren« Bundesland (etwa: Rheinland-Pfalz) die Mehrkosten dem Versicherten auferlegt? Entsprechend der Antwort auf Frage 1 wurde dies wiederum von 11 der 14 angeschriebenen Kassen klar verneint. Drei Kassen erklärten, dass bei ihnen keine Fälle bekannt seien, in denen die LBFW eine Rolle gespielt hätten. Die AOK Nordwest sieht gerade die geringen Unterschiede bei den Landesbasisfallwerten als Grund, auf eine Inrechnungstellung der Mehrkosten gegenüber den Versicherten zu verzichten: »Die entstandenen Differenzbeträge werden aus verschiedenen Gründen von den Versicherten nicht erhoben. Insbesondere aus verwaltungsökonomischen Erwägungen würden die zusätzlichen Verwaltungskosten die oftmals geringen Mehrerlöse deutlich übertreffen. Zusätzlich ist zu erwähnen, dass nach aktuellem Stand im April 2016 zehn Bundesländer den gleichen LBFW in Höhe von 3.278,19 Euro abrechnen. In den meisten Fällen entstehen somit keine Kostenunterschiede.« Anzumerken ist: Inzwischen – im Mai 2016 – gibt es sogar in elf von 16 Bundesländern identische Landesbasisfallwerte. 6 3. »Zwingender Grund« für eine abweichende Krankenhauswahl? § 39 Abs. 2 SGB V unterscheidet, ob Versicherte einen »zwingenden Grund« für eine von der ärztlichen Einweisung abweichende Krankenhauswahl haben. Ist dies der Fall, dürfen ihnen keine Mehrkosten auferlegt werden. Wir fragten deshalb: 4. Spielt es in der Praxis eine Rolle, ob ein Patient für seine (abweichende) Krankenhauswahl »einen zwingenden Grund« hatte? Da fast alle Krankenkassen von vornherein generell darauf verzichten, Mehrkosten in Rechnung zu stellen, spielt die Frage des »zwingenden« Grundes generell keine Rolle. Die Krankenhauswahl des Versicherten wird – soweit er denn keine Privatklinik wählt – generell akzeptiert, ohne nach dem Grund zu fragen. Auch die Techniker Krankenkasse, die ja eine generelle Festlegung vermeidet, überhaupt nie Mehrkosten zu erheben, erklärte, dass diese Frage nur »theoretisch« eine Rolle spiele. Die AOK Nordost beschäftigte sich dagegen mit der Frage, was solche zwingenden Gründe sein könnten. Sie führt die »Entfernung des Krankenhauses von den nächsterreichbaren Verwandten, bei Kindern von Bezugspersonen, religiöse Bedürfnisse oder die Berücksichtigung von angemessenen Wünschen der Versicherten« an. Ob von ihr eine Prüfung des »zwingenden Grundes« durch die Krankenkasse vorgenommen wird, erklärte sie allerdings nicht. Angesichts der Tatsache, dass der AOK Nordost kein Fall bekannt ist, in dem Mehrkosten in Rechnung gestellt wurden, erscheint dies jedoch außerordentlich unwahrscheinlich. 4. Streichung der »Mehrkosten-Regelung« im SGB V? Unsere letzte Frage war eher politisch und in die Zukunft gerichtet: 5. Halten Sie die aus Zeiten vor den Diagnosis Related Groups (DRG) stammende Regelung von § 39 Abs. 2. SGB V weiterhin für notwendig – oder für irreführend und entbehrlich? Mit der Beantwortung taten sich die meisten Krankenkassen recht schwer. Am deutlichsten haben sich dabei die Kaufmännische Krankenkasse (KKH) und die Techniker Krankenkasse positioniert. Die KKH erklärte kurz und knapp: »Wir halten die Regelung für entbehrlich.« Die TK formulierte: Die Regelung »ist nicht mehr notwendig, also entbehrlich, da die Unterschiede in den Landesbasisfallwerten sehr gering sind«. Die AOKs enthielten sich dagegen einer eindeutigen Wertung bzw. traten eher für die Beibehaltung der Regelung ein. Die AOK Bayern vermied etwa eine Positionierung, indem sie erklärte, dass die Regelung für sie in der Praxis »keine Relevanz« habe. Die AOK Hessen erklärte, irreführend sei die Regelung sicher nicht, da es sich um eine Kann-Regelung handele. Die AOK Nordwest hielt die Regelung für »nicht praxisrelevant«. Andere AOKs, etwa die AOK Rheinland hielten die Regelung wegen der möglicherweise vom Versicherten bei Wahl eines weiter entfernten Krankenhauses zu übernehmenden Fahrtkosten für relevant. Ähnlich argumentierte die AOK Plus: »Hinsichtlich der Krankenhausvergütung ist die Regelung grundsätzlich entbehrlich. Dies gilt jedoch nicht für darüber hinaus gehende Mehrkosten (z. B. Fahrtkosten), welche ihre Ursache in der abweichenden Krankenhauswahl des Versicherten haben.« Anzumerken ist dazu aber, dass die Fahrtkostenübernahme – wie oben 5 vgl. Rolf Winkel, a. a. O., S. 178 f. 6 vgl. ebenda Soziale Sicherheit 5/2016 181

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