Aufrufe
vor 1 Jahr

Leseprobe Soziale Sicherheit 4_2016

  • Text
  • Pflege
  • Sicherheit
  • Rente
  • Vollversicherung
  • Insbesondere
  • Pflegeversicherung
  • Leistungen
  • Soziale
  • Wiedereingliederung
  • Gesetzlichen
  • Verlag.de

Pflege Bedarf und

Pflege Bedarf und Bedürfnisse in der Pflege Würden bei einer Pflege-Vollversicherung ungerechtfertigte Mehrbedarfe entstehen? Von Markus Lüngen, Andreas Büscher und Andreas Faatz Anders als die Krankenversicherung ist die Pflegeversicherung eine Teilkaskoversicherung. Pflegebedürftige müssen also einen erheblichen Teil notwendiger Pflegeleistungen selbst finanzieren. Von mehreren Seiten wird eine Vollversicherung in der Pflege angeregt. 1 Hier wird untersucht, ob eine solche Vollversicherung ungerechtfertigte Mehrausgaben bewirken könnte und somit die heutige Teilkaskoversicherung eine Voraussetzung dafür ist, dass nicht zu viele Pflegeleistungen abgerufen werden. Die Ergebnisse werden schließlich mit den Regelungen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verglichen. 1. Zum Hintergrund Anfang letzten Jahres wurde das 20-jährige Bestehen der Pflegeversicherung in Deutschland gefeiert. Der jüngste Sozialversicherungszweig wird überwiegend als erfolgreich angesehen. 2 Der positive Einfluss auf die Institutionalisierung von Pflege, die Schaffung von Arbeitsplätzen für Pflegekräfte, die Objektivierung der Messung von Qualität und nicht zuletzt die sozialpolitische Verlässlichkeit bei Eintritt von Pflegebedürftigkeit insbesondere alter Menschen wird immer wieder hervorgehoben. 3 Dennoch darf nicht übersehen werden, dass die Pflegeversicherung einige grundlegende Besonderheiten aufweist, die auch nach 20 Jahren zu wenig in den Fokus geraten. Hierzu gehört insbesondere, dass sie ausdrücklich als eine Teilkaskoversicherung angelegt wurde. Teilkaskoversicherung heißt, dass nicht regelhaft alle Leistungen von der Versichertengemeinschaft solidarisch finanziert werden, die zur Abdeckung des Versicherungsrisikos (der Pflegebedürftigkeit) notwendig sind. Dies unterscheidet die Pflegeversicherung grundlegend von anderen Sozialversicherungen, insbesondere der Krankenversicherung, die grundsätzlich alle Sachleistungen übernimmt, die zur Gesundung zweckmäßig sind (vgl. § 12 SGB V). Mit dieser Konstruktion als Teilkaskoversicherung wird in der Pflegeversicherung bewusst in Kauf genommen, dass bei Pflegebedürftigkeit bestehende Ungleichheiten 1 vgl. z. B. »Pflegevollversicherung ist bezahlbar«, Pressemitteilung von ver.di v. 15. 11. 2012; »Pflegevollversicherung ist das Gebot der Stunde«, Pressemitteilung der pflegepolitischen Sprecherin der Bundestagsfraktion DIE LINKE v. 27. 11.2012 2 vgl. »20 Jahre Pflegeversicherung: Festakt würdigt Erfolgsgeschichte«, Pressemitteilung des Bundesministeriums für Gesundheit v. 13. 1. 2015; Gerhard Naegele: 20 Jahre Verabschiedung der gesetzlichen Pflegeversicherung. Eine Bewertung aus sozialpolitischer Sicht, Gutachten im Auftrag der Abteilung Wirtschafts- und Sozialpolitik der Friedrich-Ebert-Stiftung, Bonn 2014 3 vgl. Friedrich-Ebert-Stiftung (Hrsg.): Konsequenzen der Pflegeversicherung für die Pflegeberufe, Tagungsband, Bonn 1997; Andreas Büscher: Die Pflegeversicherung: Errungenschaften und Grenzen, in: Rebecca Palm/Martin Dichter (Hrsg.): Pflegewissenschaft in Deutschland – Errungenschaften und Herausforderungen. Festschrift für Sabine Bartholomeyczik, Bern 2013, S. 126–135 4 vgl. Markus Lüngen: Vollversicherung in der Pflege – Quantifizierung von Handlungsoptionen. Gutachten im Auftrag der Dienstleistungsgewerkschaft ver.di, Osnabrück 2012; Markus Lüngen: Vollversicherung in der Pflege: Was sie bringen und was sie kosten würde, in: SozSich 12/2012, S. 405–411 (410) zwischen pflegebedürftigen Menschen bestätigt werden oder auch erst entstehen. Personen mit höheren (finanziellen) Ressourcen können die Lücke zur zweckmäßigen Versorgung problemloser schließen als dies für Personen ohne entsprechende Ressourcen möglich ist. Sie sind auf private Netzwerke, die Familie oder Ersparnisse angewiesen. Ein Grund, weshalb die Pflegeversicherung nicht als Vollversicherung ausgestaltet wurde, dürften die zu erwartenden hohen Kosten einer Vollversicherung sein. Schätzungen auf unsicherer Datenbasis gehen von rund 5,4 Mrd. Euro jährlichen Mehrausgaben in der ambulanten Pflege und etwa 4,5 Mrd. Euro in der stationären Pflege aus. 4 Diese Ausgaben müssten jährlich zusätzlich zum bestehenden Volumen der Sozialen Pflegeversicherung aufgebracht werden. Mehrausgaben bzw. die Verschiebung von Ressourcen zwischen Sektoren der Volkswirtschaft sind allerdings nicht per se negativ zu sehen. Problematisch eingeschätzt wird dies erst dann, wenn diese zusätzlichen Ressourcen nicht dem wahren Wunsch der Bevölkerung entsprechen, sondern durch eine ungerechtfertigte Inanspruchnahme entstehen – etwa Mitnahmeeffekte von Versicherten, die Leistungen nur abrufen, weil sie verfügbar und offenbar umsonst sind. Nachfolgend soll daher der Frage nachgegangen werden, inwieweit eine Vollversicherung in der Pflege eine solche Fehlallokation von Ressourcen begünstigen würde, und daher die heutige Teilkaskoversicherung eine Voraussetzung wäre, damit nicht zu viele Pflegeleistungen abgerufen werden. Andere Faktoren, die ebenfalls unmittelbar der Einführung einer Vollversicherung in der Pflege zugeordnet werden könnten, werden hier nicht betrachtet. Dies betrifft etwa • volkswirtschaftliche Effekte auf die Beschäftigung insbesondere im Pflegebereich • Auswirkungen auf die soziale Zufriedenheit, • eine breitere Anwendung von Qualitätssicherung für Pflegeleistungen oder auch • die stärkere kommunale Einbindung bei der Strukturierung von Pflegeleistungen. 158 Soziale Sicherheit 4/2016

Pflege 2. Zur Methode Wir stützen unsere Argumentation wesentlich auf die gängigen Konstrukte der volkswirtschaftlichen Analyse. Dies sind insbesondere Überlegungen zur Angebots-induzierten Nachfrage und zum Moral-Hazard-Verhalten 5 (also einem Verhalten nach einer gewissen moralischen Versuchung). Angebots-induzierte Nachfrage tritt auf, wenn der Anbieter einer Leistung (bspw. der Pflegedienst) den Nachfrager (den Pflegebedürftigen) so beeinflussen kann, dass letzterer nicht mehr gemäß seinen Präferenzen und seiner Zahlungsbereitschaft handelt. Angebot und Nachfrage wären dann nicht mehr getrennt. Es würden zu viele Leistungen abgefragt, von denen der Pflegedienst zudem ungerechtfertigt profitiert. Ein ähnliches Phänomen wird mit Moral Hazard beschrieben, wo die Tatsache, dass eine Versicherung für die Kosten der Pflege aufkommt, zu leichtsinnigem Verhalten führt (Pflegebedürftigkeit im Lebensverlauf mithin nicht genügend präventiv verhindert wird), das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit vorgetäuscht wird oder aber nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit zu viele Leistungen in Anspruch genommen werden, da diese mit einem konstanten Versicherungsbeitrag abgegolten wurden. Die Ableitungen aus diesen theoretischen Konstrukten werden im Folgenden abgeglichen mit den existierenden objektiven Methoden zur Bestimmung pflegerischer Bedarfslagen, insbesondere der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und des Versorgungsniveaus durch Experten, etwa dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Die gefundenen Ergebnisse werden zur Einordnung abschließend mit den Regelungen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verglichen. 3. Ergebnisse 3.1 Angebots-induzierte Nachfrage In einer Pflegevollversicherung wäre es denkbar, dass ambulante Pflegedienste oder auch Anbieter stationärer Pflegeleistungen die Pflegebedürftigen dazu drängen, mehr Leistungen in Anspruch zu nehmen, als von diesen eigentlich gewünscht werden. Die entstehenden Mehrkosten würden (in dieser Überlegung zumindest teilweise) durch die Pflegevollversicherung getragen. Insbesondere dann, wenn eine Unterauslastung von Pflegediensten vorherrscht oder aber in großem Umfang neue Pflegedienste oder auch stationäre Einrichtungen gegründet würden, die sich wiederum erst ihre Nachfrage schaffen müssen, ist dieses Szenario denkbar. Auch in der Gesundheitsversorgung ist das Problem bekannt. Ärzte können ihr Überweisungs- und Verordnungsverhalten ändern und so Nachfrage generieren, die ein Patient bei Kostenübernahme nicht nachgefragt hätte. Es kann vermutet werden, dass eine Pflegevollversicherung ebenso wie die Kranken(voll-)versicherung zumindest anfällig für Anbieter-induzierte Nachfrage ist. Eine belastbare empirische Abschätzung dazu existiert aber auch für die Krankenversorgung nicht. 6 Die schnell ansteigende Anzahl ambulanter und stationärer Pflegeeinrichtungen nach Einführung des Pflegemarktes in der Pflegeversicherung zeigt, dass die bestehenden Regelungen offenbar die Gründung entsprechender Unternehmen befördert haben. Anders jedoch als bei niedergelassenen Ärzten liegen Bedarfsfeststellung und Leistungserbringung nicht in einer Hand. Das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit wird durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) festgestellt, die Leistungen werden durch vertraglich zugelassene stationäre und ambulante Pflegeeinrichtungen erbracht. Die gängigen Instrumente zur Gegensteuerung in der Gesundheitsversorgung sind (objektive und öffentlich verfügbare) Informationen des Patienten über die klinischen Risiken von Überversorgung. Die Wirksamkeit dieses Instruments der Gegensteuerung kann bezweifelt werden. Meist sehen Patienten die Risiken der Inanspruchnahme weiterer Leistungen geringer an als den möglichen zusätzlichen Nutzen aus weiteren Untersuchungen. Im Gegenteil kann eine stille Übereinkunft bestehen, dass der Arzt zu viele Leistungen erbringt und der Patient sich endlich sorgfältig diagnostiziert oder therapiert sieht. In der Pflege dürfte diese Verhaltensweise noch deutlicher auftreten, da die (klinischen) Risiken von zu viel Pflege als geringer angesehen werden können als die Risiken von zu viel Diagnostik oder Therapie. Aus Sicht der Pflegebedürftigen dürften sie sich vor allem in mehr zeitlicher Zuwendung äußern und damit einer in der pflegerischen Versorgung vielfach geäußerten Kritik begegnen. In der Empirie wird daher meist eine Mithaftung oder Budgetierung der Ausgaben vorgenommen. Der Anbieter einer Leistung kann lediglich im Rahmen seines Budgets eigenständig entscheiden, wem er die Leistungen zukommen lässt. Die Budgethöhe muss so bemessen sein, dass eine zweckmäßige Versorgung erfolgen kann, was wiederum komplexe Methoden der Erkennung von Risiken für Pflegeausgaben sowie der darauf aufbauenden Abschätzung der Ausgaben für zukünftige Zeitperioden erfordert. Während in der Krankenversicherung Ärzte bzw. deren Körperschaften diese Aufgabe der Budgetverteilung weitgehend übernehmen, ist eine solche Institution im Bereich der Pflege derzeit noch nicht vorhanden. Denkbar wäre, dass eine Institution nicht nur Einstufungen der Pflegebedürftigkeit feststellt, sondern – ähnlich wie Ärzte – auch eine Budgetverantwortung zugewiesen bekommt. Dies müsste eine Institution sein, die dies nicht nur glaubhaft im Versicherteninteresse durchführt, sondern auch entsprechende Kapazitäten des professionellen Managements aufweist. Wichtig dabei ist, dass das Gesamtbudget ausreicht, um alle notwendigen und zweckmäßigen Leistungen zu finanzieren. Es würde somit nicht rationiert, sondern sichergestellt, dass Personen mit einem ungerechtfertigten Leistungsumfang nicht bedacht werden. 5 vgl. Markus Lüngen/Guido Büscher: Gesundheitsökonomie, Stuttgart 2015 6 vgl. Thomas G. McGuire: Physician Agency, in: Anthony J. Culyer/ Joseph P. Newhouse: Handbook of Health Economics, Volume 1 A, Amsterdam 2000, S. 461–536 Soziale Sicherheit 4/2016 159

Pflege Sicherheit Rente Vollversicherung Insbesondere Pflegeversicherung Leistungen Soziale Wiedereingliederung Gesetzlichen www.bund-verlag.de
© 2016 by Yumpu