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Leseprobe Soziale Sicherheit 05_2017

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Gesundheit Omnibusgesetz

Gesundheit Omnibusgesetz zur Heil- und Hilfsmittelversorgung in Kraft: Wichtige Änderungen für Versicherte und Leistungsanbieter Am 11. April ist das Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (HHVG) in seinen wesentlichen Teilen in Kraft getreten. Dieses Omnibusgesetz enthält nicht nur viele neue Regelungen zu den Heilmitteln (z.B. Krankengymnastik, Ergo- oder Sprachtherapie) und Hilfsmitteln (z. B. Rollstühle, Hörgeräte, Brillen), sondern auch zu Leistungsansprüchen und anderen Bereichen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Hier ein Überblick: 1. Neuregelungen bei Heil- und Hilfsmitteln Hilfsmittelverzeichnis: Der GKV-Spitzenverband wird verplichtet, bis zum 31. Dezember 2018 das Hilfsmittelverzeichnis grundlegend zu aktualisieren. Es enthält derzeit über 29.000 Produkte in 33 Produktgruppen. Innovationen: Die Aufnahme innovativer Hilfsmittel in das Verzeichnis wird neu geregelt: Hält der GKV-Spitzenverband eine Klärung für erforderlich, ob das Produkt Bestandteil einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode ist und damit eine Nutzenbewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) erfolgen muss, hat der G-BA innerhalb von sechs Monaten eine entsprechende Auskunft zu erteilen. Stellt sich bei der Prüfung durch den G-BA heraus, dass das Produkt tatsächlich Bestandteil einer neuen Methode ist, muss der G-BA unmittelbar das Bewertungsverfahren einleiten. Qualität: Bei Ausschreibungen im Hilfsmittelbereich müssen die Kassen künftig neben dem Preis auch qualitative Anforderungen berücksichtigen, die über die Mindestanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses hinausgehen. Auch bei Hilfsmittelversorgungen, die im Wege der Ausschreibung zustande gekommen sind, müssen die Kassen ihren Versicherten Wahlmöglichkeiten zwischen verschiedenen aufzahlungsfreien Hilfsmitteln einräumen. Verträge: Die Kassen sind jetzt verplichtet, über die von ihnen abgeschlossenen Verträge zur Versorgung mit Hilfsmitteln im Internet zu informieren. So sollen Versicherte die Angebote verschiedener Kassen vergleichen können. Beratung: Leistungserbringer (z. B. Sanitätshäuser, Hörgeräteakustiker) müssen Versicherte beraten, welche Hilfsmittel und zusätzlichen Leistungen innerhalb des Sachleistungssystems für sie geeignet sind und somit von den Kassen als Regelleistung bezahlt werden. Außerdem sind sie verplichtet, gegenüber den Krankenkassen auch die Höhe der mit den Versicherten vereinbarten Mehrkosten anzugeben. 1 vgl. dazu auch Stephan Rixen: Nichtärztlichen Gesundheitsberufen gehört die Zukunft, in: SozSich 4/2015, S. 128 Zuschüsse zu Brillengläsern Seit 2004 gab es für Erwachsene nur noch in Ausnahmefällen Zuschüsse für Brillen oder Kontaktlinsen von der GKV: Dies galt in der Regel nur dann, wenn sie auf beiden Augen eine extreme Sehschwäche aufwiesen und ihre Sehleistung auf dem besseren Auge bei bestmöglicher Korrektur höchstens 30 Prozent erreichte. Nun wurde die Ausnahmeregelung erweitert. Jetzt erhalten auch die Versicherten, die • wegen einer Kurz- oder Weitsichtigkeit Gläser mit einer Brechkraft von mindestens 6 Dioptrien oder • wegen einer Hornhautverkrümmung Gläser von mindestens 4 Dioptrien benötigen, einen Anspruch auf Zuschüsse. Dafür gelten bereits seit 2008 Festbeträge zwischen zehn und 113 Euro pro Glas oder Linse. Dies sind die festgelegten Höchstbeträge. Krankenkassen können aber in individuellen Verträgen auch abweichende Zuschüsse mit den Versicherten vereinbart haben, die niedriger sind. Zuschüsse zu Brillengestellen sind nicht vorgesehen. Der Zentralverband der Augenoptiker geht davon aus, dass etwa 1,4 Mio. der insgesamt 41,2 Mio. Deutschen mit Sehschwächen von der Neuregelung proitieren können. Mehrkostenvereinbarungen: Der GKV-Spitzenverband ist verplichtet, erstmals bis zum 30. Juni 2018 und danach jährlich einen Bericht über die Entwicklung der Mehrkostenvereinbarungen für Versorgungen mit Hilfsmittelleistungen zu veröffentlichen. Vergütung für Heilmittelerbringer: 2017 bis 2019 können die Kassen und die Verbände der Heilmittelerbringer auch Vergütungen oberhalb der bisherigen Höchstgrenze (Veränderungsrate der beitragsplichtigen Einnahmen aller GKV-Mitglieder) vereinbaren. So könnten die relativ niedrigen Honorare etwa von Physio- oder Ergotherapeuten steigen. Die Regelung ist (zunächst) auf drei Jahre befristet. Blankoverordnung: Die Kassen werden verplichtet, mit den Verbänden der Heilmittelerbringer Verträge über Modellvorhaben zur »Blankoverordnung« von Heilmitteln 1 abzuschließen. Dabei erfolgt die Verordnung eines Heilmittels zwar weiterhin durch den Arzt, der Heilmittelerbringer bestimmt aber die Auswahl und die Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten. Zwei Modellvorhaben zur Blankoverordnung haben bereits stattgefunden. Nun soll in jedem Bundesland ein Modellvorhaben durchgeführt werden. Ob solche Blankoverordnungen für die Regelversorgung in Frage kommen, soll danach entschieden werden. 204 Soziale Sicherheit 5/2017

Gesundheit 2. Weitere Neuregelungen Risikostrukturausgleich: Mit verschiedenen Regelungen soll das »Diagnose-Upcoding« von Krankenkassen – also die Beeinlussung von Diagnosen, die für den Risikostrukturausgleich relevant sind – unterbunden werden. Dazu wird der Bestandsschutz bei Betreuungsstrukturverträgen eingeschränkt. Die zusätzliche Vergütung für Diagnosen in Gesamt- und Selektivverträgen, die nachträgliche Diagnoseübermittlung im Rahmen von Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen sowie die Kodierberatung durch die Krankenkassen wird verboten. Teilweise gelten diese Regelungen erst ab dem 31. Juli 2018. Krankengeld: Hier wurde eine Versorgungslücke zwischen dem Ende des Beschäftigungsverhältnisses und dem Bezug von Arbeitslosengeld (ALG) geschlossen: Bisher setzte bei einer Sperrzeit beim ALG oder bei einer Urlaubsabgeltung die Versicherungsplicht in der GKV erst ab dem zweiten Monat ein. Ab August 2017 beginnt sie bereits ab dem ersten Tag einer Sperrzeit oder Urlaubsabgeltung. Deshalb kann darüber dann auch bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit im ersten Monat ein Krankengeldanspruch entstehen. Bei einer Sperrzeit und durchgehender Arbeitsunfähigkeit kommt es dann aber erst nach Ablauf der Sperrzeit zur Zahlung des Krankengeldes. Denn während einer Sperrzeit »ruht« nicht nur das Arbeitslosen-, sondern auch das Krankengeld (§ 49 Abs. 1 Nr. 3 a SGB V). Bei einer Urlaubsabgeltung muss das Krankengeld allerdings schon im ersten Monat gezahlt werden. Selbstständige: Für die Beiträge von freiwillig versicherten Selbstständigen gilt ab 2018 ein neues Verfahren: Die Beitragsbemessung erfolgt in Bezug auf das Arbeitseinkommen und andere beitragsplichtige Einnahmen zunächst vorläuig aufgrund des zuletzt erlassenen Einkommensteuerbescheids. Nach Vorlage des Einkommensteuerbescheids für das Kalenderjahr, für das die Beiträge zu zahlen sind, wird dann nach spätestens drei Jahren der endgültige Beitrag für dieses Kalenderjahr rückwirkend entsprechend der tatsächlich erzielten beitragsplichtigen Einnahmen festgesetzt. Ausgenommen von hierdurch möglichen nachträglichen Korrekturen bleibt der Anspruch auf Krankengeld. Das Problem der inanziellen Überforderung etlicher Selbstständiger durch die Mindestbeiträge, die sich nach iktiven Mindesteinkünften richten, die etliche Selbstständige gar nicht erreichen 2 , wird damit aber nicht gelöst. Mutterschutz: Privat krankenversicherte selbstständige Frauen werden während der Schutzfristen nach dem Mutterschutzgesetz inanziell besser abgesichert. Durch Änderungen des Versicherungsvertragsgesetzes haben selbstständige Frauen, die eine private Krankentagegeldversicherung abgeschlossen haben, nun während der Mutterschutzfristen einen Anspruch auf Zahlung des vereinbarten Krankentagegeldes. So sollen Schwangere und Wöchnerinnen – unabhängig von inanziellen Erwägungen – entscheiden können, ob und in welchem Ausmaß sie in dieser Zeit berulich tätig sein wollen. Notärzte: Die zusätzliche Tätigkeit als Notärztin oder Notarzt wurde sozialversicherungsfrei. Ärztinnen und Ärzte, die ihre notärztliche Tätigkeit im Rettungsdienst neben einer wenigstens 15 Wochenstunden umfassenden (hauptberulichen) Beschäftigung außerhalb des Rettungsdienstes ausüben oder als Ärztinnen und Ärzte niedergelassen sind, sind nun von den Beiträgen zur Sozialversicherung für diese zusätzliche Notarzt-Tätigkeit befreit. Mit dieser weiteren Ausnahme von der Sozialversicherungsplicht reagierte der Gesetzgeber auf ein Urteil des Bundessozialgerichts vom 1. August 2016. 3 Darin hatte das BSG ein Urteil des LSG Mecklenburg-Vorpommern, das die Beschäftigung eines Honorar-Notarztes als Scheinselbstständigkeit eingestuft hatte, bestätigt. Daraufhin häuften sich Meldungen, Rettungsdienste hätten zunehmend Schwierigkeiten, ärztliches Personal zu inden. Die jetzige Neuregelung soll laut Bundesgesundheitsministerium »eine lächendeckende Notarztversorgung sicherstellen«. Die Sozialversicherungsträger sehen in der Beitragsfreiheit jedoch ein »sozialpolitisch brisantes Einfallstor«. Es sei zu erwarten, dass auch andere Berufsgruppen ähnliche Forderungen erheben. Zugleich sei die Beitragsbelastung bei nebenberulichen Notärzten gar nicht relevant. Denn von Beiträgen zur Rentenversicherung könnten sich Ärzte, die Mitglied eines Versorgungswerkes sind, ohnehin befreien lassen. Beiträge zur Kranken- und Plegeversicherung seien meist ohnehin durch ihre hauptberuliche Tätigkeit abgedeckt. Konliktpotenzial ergebe sich im Rettungsdienst vielmehr dadurch, dass Honorarkräfte als abhängig Beschäftigte einzustufen seien und damit auch den Ruhezeitvorschriften des Arbeitszeitgesetzes unterliegen. Am Status der abhängigen Beschäftigung ändere sich jedoch durch die Freistellung von den Sozialbeiträgen nichts. KVdR-Vorversicherungszeiten: Bei der Anrechnung von Vorversicherungszeiten für die günstige Plichtmitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) gibt es Verbesserungen für diejenigen Ehegatten und Lebenspartner von Mitgliedern der GKV oder PKV, die Kinder erzogen haben. Ab August 2017 können – unabhängig von der Krankenversicherung des Ehe- und Lebenspartners – jeweils pauschal drei Jahre pro Kind auf die Vorversicherungszeit für die KVdR angerechnet werden. Damit wird der Zugang zur KVdR für die Ehegatten und Lebenspartner verbessert, die in der zweiten Hälfte ihres Erwerbslebens ihre Erwerbstätigkeit wegen der Betreuung von Kindern unterbrochen haben und in dieser Zeit nicht gesetzlich krankenversichert waren. Die geforderte Vorversicherungszeit für die KVdR wird erfüllt, wenn in der zweiten Hälfte des Erwerbslebens mindestens 9/10 mit GKV-Zeiten belegt werden können (so genannte 9/10-Regelung). Hans Nakielski 2 vgl. dazu Knut Lambertin: Selbstständige und Krankenversicherung: Viele haben Beitragsschulden – Was kann getan werden?, in: SozSich 8/2016, S. 315–318 3 Az.: B 12 R 19/15 B Soziale Sicherheit 5/2017 205

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